31 de mar de 2012

Tratamento do Câncer de Mama

Cirurgia


A partir do momento em que se realiza o diagnóstico por um método de imagem, a confirmação citológica ou histológica é essencial, antes da realização de qualquer tratamento. A citologia é útil para lesões sólidas, especialmente quando guiada por ultra-sonografia. Porém, o conhecimento da histologia da lesão é mais útil para o cirurgião, o que pode ser conseguido com a realização de biopsia. A biopsia excisional, realizada alguns dias antes da cirurgia, raramente é empregada, porque cria uma distorção anatômica local e dificulta a realização de tratamento conservador.
O mapeamento linfático, com o emprego de técnicas sofisticadas de pesquisa de linfonodo sentinela, fornece informações sobre a condição de linfonodos axilares, sem a necessidade de dissecção, a qual pode ser evitada na ausência de acometimento de tais estruturas. Os linfonodos mamários internos também são facilmente analisados durante a cirurgia, para que se complete o estadiamento. No que diz respeito às metástases à distância, ocultas, o emprego de estudos tomográficos ajuda a identificar focos de células cancerosas em diversos locais.
Atualmente, a conservação da mama é o tratamento mais popular, já que muitos carcinomas apresentam tamanho restrito, e tumores primários maiores podem ser reduzidos com o emprego de quimioterapia neoadjuvante. Em muitos centros a cirurgia conservadora representa cerca de 75% a 85%, de todos os procedimentos. A remoção total da glândula mamária é necessária para os carcinomas invasivos multicêntricos, carcinomas intraductais extensos, carcinomas inflamatórios, e carcinomas primários de grande tamanho, que não apresentaram redução importante do tamanho, com a quimioterapia neoadjuvante. Uma indicação adicional seria a presença de esclerodermia, uma contra-indicação à radioterapia. Recorrências precoces ou carcinomas secundários ipsilaterais, de tamanho restrito, podem ser tratados com uma segunda cirurgia conservadora.
Os cirurgiões são recomendados a realizar mastectomias, no mesmo tempo operatório que a reconstrução mamária. Várias opções podem ser escolhidas, indo desde a colocação de um expansor até o uso de retalhos musculocutâneos. Um método que vem sendo cada vez mais usado é a mastectomia com preservação de grande porção de tecido cutâneo, além da técnica de preservação do complexo aréolo-mamilar.
A abordagem dos linfonodos axilares depende do resultado da pesquisa de linfonodo sentinela. Se for negativa, a dissecção pode ser evitada. Foram observadas taxas de sobrevida, em cinco anos, semelhantes, das pacientes submetidas à dissecção axilar e das pacientes submetidas à dissecção apenas se a pesquisa fosse positiva. Um problema da biopsia é que o diagnóstico histológico do linfonodo sentinela é disponibilizado imediatamente; o procedimento de corte de congelação geralmente não permite a detecção de micrometástases. Assim, em cerca de 18% dos casos com biopsia negativa, ao corte de congelação, o diagnóstico histológico definitivo pode mostrar pequenos focos de metástases, alguns dias depois. Como conseqüência, os cirurgiões devem examinar totalmente o linfonodo sentinela, durante a cirurgia, e ressecar adequadamente o mesmo, evitando perder mesmo pequenas micrometástases. Quando é encontrada uma micrometástase, não há geralmente acometimento de outros linfonodos em aproximadamente 85% dos casos. Dessa forma, muitos cirurgiões atualmente consideram a opção de monitorar cuidadosamente a paciente, com exame ultra-sonográfico e tomográfico.
O carcinoma ductal in situ é tratado com ressecção mamária. Como metástases axilares são raras, tanto a dissecção quanto a biopsia de linfonodos, não são indicadas.


Radioterapia

1. Radioterapia na conservação mamária
Em muitos países desenvolvidos, o tratamento padrão do câncer de mama em estádio inicial consiste na cirurgia conservadora, seguida de 5 a 6 semanas de radioterapia pós-operatória. As mulheres submetidas a esse plano de tratamento apresentam prognóstico semelhante ao daquelas submetidas a mastectomia. A realização da radioterapia pós-operatória ainda é tema de debate; na verdade, alguns subgrupos de pacientes têm um risco teoricamente muito pequeno de recorrência local, de forma que a radioterapia poderia ser evitada. Vêm sendo feitas tentativas para identificação dessas pacientes, as quais podem incluir mulheres com tumores pequenos e de baixo grau, positivos para receptores de estrogênio. No entanto, nenhum subgrupo foi identificado, até o momento.

2. Irradiação mamária completa
Na prática diária, a radioterapia é empregada em toda a mama. Taxa de controle adequado e um bom resultado cosmético são maiores com o uso do fracionamento convencional. Alguns dados apóiam a eficácia de uma dose adicional, aplicada ao leito do tumor, para redução da recorrência local, e as pacientes que mais se beneficiariam dessa prática seriam aquelas com menos de 50 anos de idade e com maior risco de recorrência local (tumores de maior tamanho ou com margens positivas ou pequenas). No entanto, essa dose local aumenta a morbidade e piora os resultados cosméticos.

3. Irradiação mamária parcial
A razão para o uso da irradiação parcial (englobando o local da excisão e os tecidos adjacentes) baseia-se nos achados de que a maioria das recorrências surge próximo ao local do tumor primário. O câncer de mama parece ser uma doença segmentar em muitas pacientes com doença em estádio inicial e a redução das recidivas foi observada em mulheres menopausadas. O procedimento pode ser realizado por diferentes técnicas, como braquiterapia, irradiação externa e intra-operatória. Alguns estudos mostraram eficácia semelhante à da irradiação completa da mama.

4. Radioterapia intra-operatória
Refere-se à aplicação de radiação em alta dose, durante o procedimento cirúrgico, após a retirada do tumor. Além do baixo custo, outras vantagens seriam: evitar problemas relacionados ao acesso da paciente à radioterapia, no pós-operatório, além de benefícios quanto à qualidade de vida. Além disso, não há irradiação da pele e da mama contralateral, sendo também reduzida a irradiação dos pulmões e do coração. Outra importante vantagem seria evitar a interferência com a terapia sistêmica.

5. Radioterapia no carcinoma localmente avançado
Ao invés da mastectomia, a cirurgia conservadora seguida de mastectomia pode ser realizada em pacientes com doença localmente avançada, que respondeu à quimioterapia de indução. A radioterapia pós-operatória mostrou efeito benéfico na sobrevida global do câncer de mama. No entanto, a reconstrução mamária, após a mastectomia, tornou-se um procedimento padrão e a radioterapia pode não levar a resultados cosméticos ótimos, devido à indução de fibrose. Pacientes, que já foram submetidas à irradiação da parede torácica, podem apresentar redução da vascularização tecidual, com aumento do risco de complicações associadas à reconstrução.

6. Radioterapia no tratamento das metástases
No caso de metástases ósseas, sessões de radioterapia podem aliviar os sintomas e prevenir fraturas. A combinação de radioterapia com bifosfonados pode aumentar a eficácia do tratamento. Metástases cerebrais ou meningite carcinomatosa podem ser tratadas com sucesso pela radioterapia. O uso de radioterapia, após ressecção cirúrgica completa, pode levar à melhora importante do controle. Radioterapia estereotáxica é empregada no tratamento de outros sítios secundários, como fígado, pulmão e tecidos moles.


Terapia Sistêmica

As pacientes que permanecem livres de doença, após a terapia adjuvante, em comparação àquelas que necessitam de cuidados crônicos, para controle constante da progressão da doença, representam a principal diferença entre a abordagem adjuvante e de tratamento da doença metastática, respectivamente. A terapia adjuvante sistêmica é empregada como tentativa de erradicar a doença micrometastática, a qual teria o potencial de estar presente em todas as pacientes com câncer de mama. O objetivo é reduzir a recorrência e aumentar a sobrevida.
A terapia neoadjuvante (primária) é empregada para as pacientes com doença localmente avançada ou com tumores grandes, bem como para aquelas cuja resposta tumoral pode melhorar as chances de conservação da mama.

1. Tratamento da doença localmente avançada
A presença de receptores de estrogênio e progesterona, nas células tumorais, é um bom preditor de resposta adequada ao tratamento hormonal. A presença de qualquer um dos receptores indica também maior resposta à quimioterapia. A quimioterapia é eficaz, também, nos tumores não-responsivos ao tratamento hormonal, mas a chance de eliminação extensa das células tumorais é menor para esses tumores. A distinção, entre tumores sem receptores para hormônios esteróides e tumores com receptores, está associada ao perfil de expressão gênica e com o curso clínico da doença. Esse reconhecimento demanda mudanças fundamentais na prática atual de muitos laboratórios, incluindo a determinação quantitativa desses receptores.
A expressão aumentada do receptor do fator de crescimento epitelial HER2/neu, na membrana das células tumorais, é um forte preditor de resposta ao trastuzumab, especialmente se esse agente é associado a algum composto citotóxico. A expressão aumentada de receptores para hormônios esteróides e HER2/neu foi sugerida como condição associada à resistência seletiva ao tamoxifeno, porém menor aos inibidores da aromatase, em mulheres menopausadas, e não ao tamoxifeno, em associação à supressão da função endócrina ovariana.

2. Terapia adjuvante
A terapia sistêmica adjuvante é oferecia com o objetivo de reduzir o risco de recidiva. Uma sobrevida em dez anos, inferior a 90%, justifica o emprego da quimioterapia adjuvante. De fato, uma preocupação principal, quanto à terapia citotóxica adjuvante, é que ela é oferecida a uma grande proporção de pacientes, que foi curada pelo tratamento local ou que apresentariam redução do seu já pequeno risco de recidiva, pelo emprego apenas da terapia hormonal.
A escolha do tratamento adjuvante baseia-se na diferenciação entre tumores responsivos e não-responsivos à terapia hormonal. Além disso, deve-se avaliar também as condições clínicas da paciente e suas preferências. No caso de pacientes com tumores não-responsivos à terapia hormonal, realiza-se a quimioterapia em seis cursos. Para as pacientes com doença responsiva ao tratamento hormonal, essa é a terapia indicada. No caso de alto risco de recidiva (metástase linfonodal ou invasão vascular), pode-se empregar quimioterapia antes do início do tratamento hormonal. As mulheres na pré-menopausa, com tumores responsivos, recebem o tamoxifeno com ou sem supressão da função ovariana. No entanto, o papel tanto da supressão da função ovariana, quanto da quimioterapia, ainda é incerto para muitas pacientes.
Nas mulheres já menopausadas, e portadoras de tumores responsivos, geralmente fazem uso do tamoxifeno, e cada vez mais em associação a inibidores da aromatase. A eficácia na redução da recorrência e da mortalidade, em um período bem maior do que cinco anos, são as razões para seu uso. Quando indicada, a quimioterapia deve ser realizada antes do início do tamoxifeno, pois as evidências apóiam o tratamento seqüencial, ao invés do concomitante. Atualmente, encontram-se disponíveis medicamentos alternativos ao tamoxifeno, para tratamento de tumores responsivos após a ressecção, iniciados após 2-3 anos de uso do tamoxifeno, para término do tratamento; ou após cinco anos, para redução adicional do risco de recidiva. Eles incluem os inibidores não-esteroidais (anastrozol e letrozol) e esteroidais (exemestane) da aromatase; são particularmente úteis na presença de contra-indicação ao uso do tamoxifeno.

3. Terapia neoadjuvante
O tratamento sistêmico primário é realizado nas pacientes com tumores primários grandes e objetiva a redução do tamanho do tumor, permitindo a realização da cirurgia conservadora. O tratamento permite também a indução de regressão de metástases linfonodais axilares, obtendo-se também dados sobre a responsividade da doença ao tratamento. O tratamento hormonal, no caso de tumores responsivos, mostrou melhores resultados com os inibidores da aromatase, em comparação ao tamoxifeno. A quimioterapia deve ser o tratamento principalmente empregado, mesmo para as pacientes com doença hormônio-responsiva, sendo a terapia endócrina reservada para a abordagem pós-operatória.
A não-responsividade hormonal e alta taxa de proliferação são preditores importantes de resposta patológica completa, após seis cursos de quimioterapia primária. A sobrevida livre de doença é significativamente maior para as pacientes com doença responsiva ao tratamento hormonal, em comparação aos tumores não-responsivos, a despeito de esses últimos apresentarem uma probabilidade quatro vezes maior de resposta patológica completa, após a quimioterapia neoadjuvante. As antraciclinas e os taxanos são, normalmente, empregados nos casos de tumores operáveis e também para os localmente avançados. Os esquemas que não incluem as antraciclinas também apresentam eficácia importante, principalmente nos casos de tumores não-responsivos à terapia hormonal. Vale ressaltar que o perfil de expressão gênica é um importante preditor de remissão patológica completa à quimioterapia neoadjuvante.


Um comentário:

Cristina disse...

Virna
Muito esclarecedor seu texto. Como vc está? Espero que bem e forte. Eu estou me recuperando da cirurgia do tornozelo e ainda não posso andar, mas Deus me carrega no colo. Desejo muita paz e luz para vc! Bjssssssss