20 de abr de 2012

Carcinoma Ductal In Situ - Carcinoma Ductal Invasino


O carcinoma ductal in situ (CDIS) é resultado de alterações neoplásicas malignas das células que revestem a luz do ducto mamário. A diferença entre o carcinoma ductal in situ e o carcinoma ductal invasivo (CDI), ou câncer de mama, é que no primeiro as células malignas ficam limitadas ao interior dos ductos, enquanto que no carcinoma ductal invasivo estas células invadem a parede do ducto e atingem uma área rica em vasos sanguíneos e linfáticos, de tal modo que nesta situação as células podem invadir estes vasos e se disseminar pelo organismo, podendo em determinadas situações dar a metástase a distância – osso, fígado, pulmão, pleura, etc -, ou metástase regional – linfonodos ou gânglios da axila. Assim sendo, a diferença entre o carcinoma ductal in situ e o invasivo seria a capacidade deste dar metástase, conferida pela invasão da parede do ducto pelas células malignas, e disposição destas próximas aos vasos. O carcinoma ductal in situ pode, em algum momento, evoluir para o carcinoma ductal invasivo, embora as estimativas de tal ocorrência sejam amplamente variáveis. O carcinoma ductal in situ não pode ser chamado de câncer por não ter potencial de dar metástase.

A freqüência de CDIS aumentou com o rastreamento mamográfico. Cerca de 80% dos casos são diagnosticados somente pela mamografia, sob a forma de microcalcificações agrupadas. Nem sempre há lesão visualizada ao ultrassom, ou nódulo palpável ao exame clínico das mamas.


A suspeita do CDIS se faz geralmente pelo achado de microcalcificações agrupadas com características morfológicas suspeitas, pleomórficas. O diagnóstico é feito pela mamotomia, ou biópsia sob vácuo-aspiração orientada pela mamografia ou estereotaxia. A mamotomia, constituída por uma cânula com espessura de um lápis, é inserida por meio de uma incisão na pele anestesiada previamente. A mamotomia retira as microcalcificações sob a forma de fragmentos de tecido que são radiografados visando registrar as microcalcificações extraídas. Estes fragmentos são a seguir fixados em solução de formol e encaminhados para exame de biópsia, que conclui o diagnóstico.


Até recentemente, a mastectomia simples foi considerada o tratamento padrão para o CDIS, em virtude de 30% dos casos a doença ser multicêntrica, existir 40% de tumor residual quando se realiza a ressecção simples, e ocorrer 25% a 50% de recorrência tumoral, sendo que 50% delas como forma de carcinoma invasivo.
A ressecção segmentar de mama, setorectomia ou quadrantectomia, seguida pela radioterapia, pode ser aplicável em muitas pacientes com CDIS, particularmente lesões pequenas, sem fatores considerados de risco, identificados pelo exame de biópsia. Dentre os fatores relacionados com aumento no risco de recorrência, ou recidiva pós tratamento conservador, são de importância a idade (< 40 anos), lesão palpável, grau histológico III, padrão histológico cribiforme ou sólido, e margens cirúrgicas de ressecção acometidas.


Como dissemos, o CDIS não tem capacidade de dar metástase, seja esta em órgãos distantes, como osso, pulmão, fígado, como linfonodos (gânglios) da axila. Assim sendo, o tratamento cirúrgico da mama não precisa incluir a retirada de linfonodos da axila.
Em situação específica uma amostra do(s) linfonodo(s) da axila pode ser realizada por meio da “biópsia do linfonodo sentinela”. Esta situação é reservada a microcalcificações suspeitas que acomete extensa área da mama, não totalmente representada pela mamotomia. Como não é possível, antes da biópsia cirúrgica, garantir que além do carcinoma ductal in situ, coexista um carcinoma ductal invasivo, a biópsia do linfonodo sentinela pode ser oferecida. Desta forma é possível evitar uma dissecção cirúrgica dos linfonodos axilares em segunda cirurgia, caso se confirme a presença de carcinoma ductal invasivo no exame de biópsia definitivo. Na literatura médica a orientação é indicar a biópsia do linfonodo sentinela em lesões extensas, microcalcificações suspeitas que acometem toda a mama, quando a cirurgia indicada é a mastectomia.


A radioterapia, visando evitar a recidiva, geralmente é indicada quando o tratamento cirúrgico realizado foi conservador – setorectomia ou quadrantectomia.
A hormonioterapia, baseada na prescrição do tamoxifeno na dose de 20 mg/dia, fica reservada a pacientes submetidas à cirurgia conservadora, cuja biópsia revelou CDIS multifocal, ou multicêntrico, ou com margens de ressecção exíguas ou comprometidas.
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